Operationen an der Brust bei benignen und malignen Erkrankungen

Die brusterhaltende Therapie bei Brustkrebs (aber auch bei Krebsvorstufen und anderen Befunden) ist die Therapie der Wahl. Über dem Befund wird zunächst ein bogenfömiger Schnitt gesetzt, der sich der Form der Brust anpasst. Manchmal, falls der Befund schwer zu tasten ist, muss er mit einem feinen Draht sonographisch oder mammographisch markiert werden. Jeder Knoten/Tumor wird mit einem Sicherheitsabstand entfernt (dies wird zumeist noch während der Operation durch die Kollegen der Pathologie bestätigt). Anschließend wird das umliegende Gewebe soweit mobilisiert, dass möglichst kein erkennbarer Defekt im Brustgewebe zurückbleibt. Dies lässt sich jedoch leider nicht immer erreichen. Es erfolgt ein straffer Wundverband, der in der Regel ca. 24 Stunden verbleibt, um Nachblutungen zu verhindern. Ebenso dienen eventuelle Wunddrainagen dazu, überschüssiges Wundsekret abfliessen zu lassen. Selten ist noch während der OP (z.B. aufgrund eines deutlichen ausgedehnteren Befundes) eine Ablatio mammae (Brustentfernung, s.u.) notwendig. Dies werden wir aber noch vor der Operation mit Ihnen besprechen.

Die Entfernung der kompletten Brust - früher die einzige Therapie des Brustkrebses - muss heute nur noch in wenigen Fällen durchgeführt werden. Hierbei richten wir uns nach Leitlinien, wissenschaftlich abgesicherten Erkenntnissen aber auch nach Ihrem Wunsch. Ziel ist zunächst immer die Brusterhaltung. Bei der Ablatio mammae wird das Brustdrüsen- und Fettgewebe über dem großen Brustmuskel mitsamt der angrenzenden Bindegewebsschicht (Faszie) entfernt. Dabei ist es unabdingbar, dass auch die Brustwarze entfernt wird (alle Milchgänge enden dort). Hierbei erfolgt der Schnitt vom Brustbein Richtung Achselhöhle, also leicht schräg nach oben. Es wird gerade soviel Haut gelassen, dass die Wunde damit spannungsfrei verschlossen werden kann. Die Brustkorb ist danach auf der entsprechenden Seite flach. Es erfolgt ein straffer Wickelverband, der ca. 24 Stunden dafür sorgt, dass es zu keiner Nachblutung kommt. Wunddrainagen sorgen für den Abfluss von Restblut, dienen aber zusätzlich auch dazu, zu erkennen, ob eine übermäßig starke Nachblutung besteht. Falls Sie es wünschen, stellen wir Ihnen neben unseren rekonstruktiven Eingriffen auch eine Beratung durch die plastische Chirurgie im Hause zur Verfügung, um mit Ihnen einen eventuellen späteren Wiederaufbau der Brust zu besprechen. Natürlich wird Ihnen in den Tagen nach der Operation auch eine Beratung durch ein Sanitätshaus angeboten, um Sie mit einem ausgleichenden BH zu versorgen.

Die Sentinel-OP (Wächterlymphknoten) stellt eine komplikationsarme Lymphknotenentfernung in der Achselhöhle zum Ausschluss bzw. zur Sicherung eines etwaigen Tumorbefalls in diesen LK dar. Mit Hilfe einer radioaktiven Substanz wird am Tag vor der OP der erste im Abstrom befindliche LK markiert (dieser würde auch in 97 % d.F. als erster eine Metastase aufnehmen). Während der OP wird dann ein kleiner Hautschnitt in der Achsel gesetzt und mit einer Sonde der LK "hörbar" gemacht. So kann die gezielte Entfernung erfolgen. Zeigt sich dieser Wächterlypmhknoten befallen, müssen weitere LK der Achselhöhle mitentfernt werden. Ist er frei, kann man die weiteren Achsel-LK schonen. Die Untersuchung des LK geschieht während der OP im sog. Schnellschnitt durch die Pathologen. Durch diese Art der Operation sind früher häufig und zu oft gesehene Komplikationen wie Armödem oder Bewegungseinschränkungen wesentlich seltener geworden.
(LK = Lymphknoten)

Die Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle gehört als Standard zur Therapie des Brustkrebses. Falls der Befund es zulässt, versuchen wir die Methode der Wächterlymphknoten-OP (Sentinel, s.o.) anzuwenden. Kommt diese aber auf Grund des Befundes (z.B. Tumorgöße, offensichtlich befallene Lymphknoten) nicht in Frage, so werden 2/3 der Achsellymphknoten entfernt. Dazu wird ein etwas größerer Schnitt in der Achselhöhle gesetzt und das Fett-Bindegewebe aus der Achsel entfernt. Bei einer Brustentfernung nutzt man den bereits existierenden Hautschnitt im Bereich der seitlichen Brustwand. Dabei wird genau auf Gefäße und Nerven in der Achselhöhle geachtet, um diese zu schonen. Bevor die Wunde verschlossen wird, werden Drainagen in das OP-Gebiet eingelegt, um für einen Abfluss von Wundsekret und Lymphflüssigkeit zu sorgen. Diese werden nach wenigen Tagen entfernt. Zum Ende der Operation wird das OP-Gebiet straff gewickelt, um Nachblutungen zu vermeiden.

Die intraoperative Betrahlung (IORT - intraoperative Radiothearpie) kann im Rahmen des brusterhaltendes Eingriffes bei kleinen Tumoren durchgeführt werden. Nach sorgfältiger Resektion des Tumors erfolgt die lokale Aufsättigung des Tumorbettes mit 50KV-Röntgenstrahlen durch spezielle Applikatoren. Da die Bestrahlung unmittelbar vor Ort erfolgt, sind mögliche Nebenwirkungen an strahlungsempfindlichen Risikostrukturen besser vermeidbar. In der Operation wird der sog. Boost in das ehemalige Tumorbett eingebracht (hoch effektive Strahlendosis im Zielvolumen mit einem Dosismaximum in unmittelbarer Nähe des den Tumor umgebenden Gewebes), nach Abschluss der Wundheilung muss dann noch die Homogenbestrahlung der Brust folgen. Im Gegensatz zum "üblichen" Bestrahlungsplan wird also der Boost vorgezogen, was neben den o.g. Vorteilen noch eine Reduktion der restlichen Bestrahlungsdauer um ca. 1,5 Wochen erbringt. 

Die Entfernung der Brust stellt für viele Frauen eine sehr belastende Erfahrung dar. Trotzdem ist es leider nötig, manchmal genau diese Operation durchzuführen. Ein ausgedehnter Tumor, mehrere Knoten in derselben Brust oder ein entzündlicher Krebs sind Gründe, die verbieten, die betroffene Brust zu erhalten. Sollte bei Ihnen die Entfernung der Brust nötig sein, werden wir Ihnen die verschiedenen Möglichkeiten eines Wiederaufbaus der Brust erläutern. Oft kann dies im Rahmen derselben Operation erfolgen. Bei der am häufigsten gewählten Methode, der Einlage eines Brustimplantats, wird zunächst ein sogenannter "Expander" unter den großen Brustmuskel geschoben. In regelmäßigen Abständen lässt sich danach dieser Expander über ein Ventil mit Kochsalzlösung füllen und dann - sobald die endültige Größe erreicht ist - das dauerhafte Implantat einsetzen.

Gutartige Knoten
Verdächtige Befunde aber auch klar gutartige Befund (wie z.B. schmerzhafte Fibroadenome, Zysten etc.) werden so schonend wie möglich therapiert. In der Regel wird in einer kurzen Vollnarkose operiert. Meist genügt ein kleiner Schnitt, der direkt über dem Knoten in einem Bogen gesetzt wird, um das betroffene Areal zu entfernen. Das entnommene Gewebe wird sofort unserer pathologischne Abteilung im Hause zugeleitet, sodass Sie so schnell als technisch möglich über den Befund informiert werden können. Je nach Größe des Befundes werden Drainagen in das Wundgebiet eingelegt. Diese sollen Sekret und Restblut aus der Wunde fördern und zur Wundheilung beitragen.

Entzündungen (Mastitis)
Die Mastitis ist eine meist bakteriell verursachte Entzündung der weiblichen Brustdrüse bzw. Milchdrüse (griech. Mastos). In der Regel findet man eine Mastitis bei stillenden Müttern (Mastitis puerperalis), häufig etwa in der 2. Woche nach der Geburt. Oft werden Antibiotika notwendig. Reife Abszesse müssen unter Vollnarkose inzidiert und drainiert werden (oft nach dem Prinzip: Inzision und Gegeninzision). Eine Mastitis außerhalb des Wochenbettes ist selten (sog. Mastitis non puerperalis). In diesen Fällen sollte nach Abklingen der Entzündung der Ausschluss eines Malignoms (bösartige Veränderung) erfolgen. Auch bei der Mastitis non peurperalis müssen Abzesse häufig chirurgisch therapiert werden. Eine weitere Therapieoption in beiden Fällen kann eine alleinige Drainageeinlage unter örtlicher Betäubung sein. Eine stationäre Therapie mit Antibiotikainfusionen ist häufig (gerade bei hohem Fieber) notwendig.

In manchen Fällen kann es notwendig sein, sehr große Brüste operativ zu verkleinern. Bei einer anlagebedingten Markomastie (übergroßes Brustgewebe) leiden die Patientinnen z.B. unter Rückenschmerzen und der muskuloskeletale Halteapparat wird durch ein enormes Gewicht über Jahre geschädigt. Auch wenn sehr große Tumoren (z.B. Phylloidestumor) aus einer Brust entfernt wurden, muss man aus o.g. Gründen die Gegenseite mitunter angleichen. In einer Vollnarkose kommt hierbei eine sog. "Mammareduktionsplastik" zum Einsatz.