Operative Therapie
Wer kann und sollte eine bariatrische Operation bekommen?
Bariatrische Chirurgie ist für Menschen vorgesehen, die ca. 50 kg oder mehr Übergewicht haben (mit einem Body-Mass-Index von >40) und die bisher mit anderen, weniger risikoreichen Therapien wie Diäten, Sport, Medikamente usw. keinen Erfolg hatten. In Ausnahmefällen können Personen mit einem BMI von 35-40 und entsprechenden Komorbiditäten (=Krankheiten die durch Übergewicht verursacht oder massiv verschlechtert werden) ebenfalls Kandidaten für ein bariatrisches Verfahren sein.
Das Wort „bariatrisch" kommt übrigens von dem griechischen Wort „barios", das bedeutet „schwer".
Wichtige Anmerkungen:
Bariatrische Chirurgie sollte nicht in Erwägung gezogen werden, wenn nicht alle anderen Möglichkeiten der Gewichtsreduktion bereits versucht wurden. Was unbedingt bedacht und ggf. diskutiert werden sollte:
- Bariatrische Chirurgie ist KEINE Schönheitschirurgie und sollte auch nicht als solche angesehen werden.
- Bariatrische Chirurgie beinhaltet nicht das Absaugen/Entfernen von Fettgewebe.
- Patient und Arzt müssen Risiken und Vorteile gemeinsam besprechen.
- Der Patient muss sich auf langfristige Veränderungen seines Lebensstils einstellen, wie z.B. Ernährungsumstellung, Sport, ggf. Vitaminsubstitution, welche den Schlüssel zum Erfolg der bariatrischen Chirurgie darstellen
- Probleme oder Komplikationen nach der Operation können Folgeoperationen nach sich ziehen!
Was sind die im Klinikum Augsburg angebotenen Verfahren?
1. Magenband (Gastric Banding)
2. Schlauchmagen („sleeve-gastrectomy")
3. Magenbypass (Gastric bypass)
4. Magenballon (als Operationsvorbereitung)
Generell werden alle Operationen laparoskopisch, das heißt mittels Schlüssellochchirurgie durchgeführt. Ein großer Bauchschnitt ist nur notwendig, falls aufgrund schwieriger Verhältnisse im Bauchraum oder Komplikationen die Bauchspiegelung zu unsicher erscheint.
Wann sollte „offen", also nicht mit Bauchspiegelung operiert werden?
Meist ist die laparoskopische Operation (mit kleineren äußeren Wunden und kürzeren Krankenhausverweilzeiten) möglich. Lediglich bei wenigen Patienten muss man direkt offen operieren oder während der Operation das Verfahren wechseln. Gründe sind zum Beispiel:
● vorausgegangene Operationen, die zu starken Verwachsungen im Bauchraum geführt haben
● Schwierigkeiten die wichtigen Organe ausreichend sehen zu können
● Blutungen oder andere Komplikationen während der Operationen
Die Entscheidung zum offenen Verfahren wird also vor oder während der Operation getroffen und dient ausschließlich der Sicherheit des Patienten!
Restriktiv und malabsorptiv ??!
Das Magenband und der Schlauchmagen sind sogenannte „restriktive" Verfahren, dass heißt, sie provozieren den Gewichtsverlust durch die geringere mögliche Nahrungsaufnahme durch Verkleinerung/ Einengung des Magens (lat. restrictus = straff, eng).
Der Magenbypass ist ein gemischt restriktiv-malabsorptives Verfahren, bei dem zusätzlich zur Verkleinerung des Magens außerdem eine verringerte Verdauung und Aufnahme von Speisen im Dünndarm erreicht wird (Malabsorption=schlecht aufnehmen).
Wie funktionieren die einzelnen Verfahren, welche Vor- und Nachteile haben sie?
1. Magenband
Das laparoskopisch eingesetzte, anpassbare Magenband wird um den obersten Teil des Magens gelegt. Dadurch können nur noch geringen Nahrungsmengen aufgenommen werden, es wird rasch ein Völlegefühl erreicht. Die weitere Verdauung wird nicht beeinträchtigt.
Vorteile:
● verändert nicht die Anatomie im Bauch
● vermindert drastisch die Menge an Essen, die mit einer Mahlzeit eingenommen werden kann
● Das Essen passiert den Verdauungstrakt auf normalem Weg, wird also komplett aufgenommen
● eine Studien zeigte einen Gewichtsverlust von ca. 40% des Übergewichtes
● Das Band kann weiter oder enger gestellt werden, und damit mehr oder weniger Nahrungspassage ermöglichen
● Die Operation ist relativ kurz und risikoarm
● Das Band kann in der Regel problemlos wieder entfernt werden
Nachteile/Risiken:
● allgemeine Operationsrisiken
● Magenperforation (Durchbruch) oder Wandern des Bandes nach innen können erneute Operation zur Korrektur erzwingen
● Portkomplikationen wie Infektion, Leckage... erfordern erneute Operationen
● verringert meist nicht das Hungergefühl
● Kann speziell nach zu voluminösem Essen zu Übelkeit und Erbrechen führen
● Magenausgang kann komplett verstopfen
● Magenpouch kann sich erweitern (Pouchdilatation)
● Das Band kann verrutschen
● Erfordert in jedem Fall die meiste Disziplin bei notwendigen Umstellungen der Lebensgewohnheiten
2. Schlauchmagen
Der Gewichtsverlust wird durch eine Verkleinerung des Magens und damit verringerte Nahrungsaufnahme erreicht. Es werden ca. 60 % des Magenvolumens entfernt, so dass der Magen die Form eines Schlauches bekommt. Die Operation kann nicht rückgängig gemacht werden, da der Restmagen entfernt werden muss. Nach 6-12 Monaten können etwa 40-50% des Übergewichtes abgenommen werden.
Vorteile:
● verändert nicht den Weg der Speisen durch den Verdauungstrakt
● kein „Dumping-Syndrom" (Erklärung folgt unten)
● verringert die Menge der aufnehmbaren Nahrung bei jeder Mahlzeit
● der Appetit nimmt ab, durch Entfernung der Ghrelin*-produzierenden Zellen im Magen
● die Operation ist relativ kurz und risikoarm
● es sind kaum postoperative Komplikationen beschrieben
● es ist praktisch keine Nachsorge erforderlich
● es verbleibt kein Fremdmaterial (wie beim Magenband) im Körper
● die Operation kann auch als erster Schritt zu einer Biliopankreatischen Diversion**oder einem Magenbypass dienen.
*Ghrelin ist ein Stoff, den die Zellen des Magens ausschütten. Dieser vermittelt (unter anderem) das Gefühl von Appetit.
**Die Biliopankreatische Diversion ist ein anderer bariatrischer Eingriff, der zur Zeit an unserer Klinik nicht durchgeführt wird. Er ist etwas risikobehafteter als z.B. die Sleeve-Gastrektomie allein und der Magenbypass, hat aber sehr gute Langzeitergebnisse vorzuweisen mit Verlust von bis zu 85% des Übergewichts
Nachteile & Risiken:
● allgemeine Operationsrisiken (siehe unten)
● Leckagen an der übernähten Absetzungsstelle des Restmagens
● es gibt keine Langzeitdaten, man weiß also nicht, ob die Sleeve-Patienten 10 Jahre postoperativ wieder zunehmen; dann ggf. erneuter Eingriff notwendig
● hochkalorische weiche Lebensmittel (Eis, Milchshakes...) können weiterhin in großer Menge aufgenommen werden.
3. Magenbypass
Es wird ein kleiner Magenpouch von etwa 30ml Größe gebildet. Dadurch ist bereit die Menge der aufnehmbaren Nahrung stark eingeschränkt. An diesen Pouch wird eine Dünndarmschlinge angeschlossen. Der Zusammenführung von Sekret aus dem Restmagen, der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse mit dem restlichen Dünndarm erfolgt erst nach 1-2m, so dass weniger Nährstoffe verdaut und aufgenommen werden können. Dieser doppelte Effekt von Einschränkung der Aufnahme und der Resorption im Darm kann zu einem Gewichtsverlust von bis zu 60% des Übergewichtes führen.
Vorteile:
- auch im Langzeitverlauf sehr gute Ergebnisse bzgl. des Gewichtsverlustes
- Verfahren „erzieht" den Patienten: zucker- und kalorienreiche Nahrung führt in größeren Mengen zum Dumping Syndrom (s.u.). Schwindel, Kopfschmerz und Unwohlsein zwingen Sie also zur vernünftigen Ernährung
- Bester zu erwartender Gewichtsverlust von allen angebotenen Verfahren
- Der Eingriff kann notfalls durch erneute Operation rückgängig gemacht werden
- Auch Patienten mit starkem Sodbrennen (Reflux) können so operiert und gleichzeitig vom Reflux befreit werden
Nachteile/Risiken:
- Größter operativer Aufwand mit mehreren Darm/Magendurchtrennungen
- Höchste Rate an „gefährlichen" Komplikationen
- Engmaschige Nachsorge erforderlich
- Lebenslange Einnahme von Vitaminpräparaten nötig
- Anfangs häufig Durchfälle, diese regeln sich meist innerhalb von Wochen selbst
- Bei Gallenkoliken durch Steine ist eine Art Magenspiegelung zur Darstellung der Gallengänge und Steinentfernung nicht mehr möglich (viele Patienten entwickeln durch den raschen Gewichtsverlust Gallensteine nach der OP)
4. Der Magenballon
Ein weiteres, nicht operatives Verfahren ist der Magenballon. Dabei wird mittels einer Magenspiegelung ein Kunststoffballon in den Magen eingebracht, dieser wird mit ca. 500ml Wasser und einem Farbstoff gefüllt. Dadurch kann man anschließend deutlich weniger Nahrung zu sich nehmen, es wird schnell ein Sättigungsgefühl erreicht.
Vorteile:
- Keine Operation nötig
- Relativ kostengünstig im Vergleich zur Operation (für Selbstzahler)
- Deutlich weniger Komplikationen als alle operativen Verfahren
- Guter Gewichtsverlust innerhalb von 6 Monaten
- Wenige Ausschlusskriterien, auch Risikopatienten können Ballon bekommen
- Gut geeignet für kurzfristigen Gewichtsverlust z.B. vor anderer Operation
Nachteile:
- Der Ballon kann maximal 6 Monate belassen werden und muss dann wieder entfernt werden
- Nach Ballonentfernung nehmen fast alle Patienten wieder an Gewicht zu
- Patienten, die ASS, Marcumar oder andere blutgerinnungshemmende Medikamente nehmen, können keinen Ballon bekommen
- Patienten mit Magenschleimhautentzündung oder Geschwür kommen nicht in Frage